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湘雅三医院泌尿外科

前列腺手术术后随访

请根据近期真实情况填写，选择题为主，约3-5分钟完成。

知情与授权 1 / 9

知情与授权

本问卷适用于已在我院接受相关前列腺手术治疗的患者。

我确认患者本人或填写人已知情患者前列腺疾病及手术治疗情况；同意将填写内容提交给湘雅三医院泌尿外科，用于术后随访、科研数据整理、医疗质量改进及健康科普。
问卷随访不能替代门诊随访复查。若目前存在明显不适、急性症状或病情变化，请及时至正规医疗机构就诊，或联系主管医生。

基本信息

用于和住院病历资料进行匹配。

填写人身份

本次随访时间

请选择最接近本次填写的术后时间点。

随访时间节点

漏尿情况

目前对小便（憋尿、控制不漏尿）的控制情况更接近哪一种？
这里问的是“能不能憋住、会不会漏尿”，请按您目前实际漏尿的程度选择。
目前平均每天因漏尿使用尿垫/纸尿裤几片？
漏尿对您的困扰程度？

排尿情况

以下为过去1个月的排尿情况，请选择最符合的一项。

如果以后排尿情况都和现在一样，您感觉如何？

性生活与勃起功能

术后是否已恢复性生活？
首次恢复性生活的时间
以下 5 个问题（IIEF-5）请所有患者根据近期情况如实填写
术后是否接受过改善勃起功能的治疗？
口服药物种类（可多选）
真空负压装置使用频率
局部注射药物（可多选）

近期不适和不良事件

最近3个月是否有以下不适？
术后是否发生过以下情况？
严重事件大概发生时间
本页用于了解术后早期恢复情况。请选择实际发生过的情况；如没有明显异常，可选择“无明显异常”。
术后早期是否出现以下情况？
上述情况大约发生在什么时候？
当时主要是如何处理的？
处理地点
您在外院就诊，是否愿意上传外院就诊资料，便于医生了解处理经过？
上传外院就诊资料（最多3张，选填）
目前恢复情况

PSA复查和后续治疗

最近是否复查PSA？
选择“湘雅三医院复查”后，无需填写PSA数值，我们将根据院内系统核对。
外院病历资料拍照上传（最多3张，选填）
外院检验检查拍照上传（如PSA/MRI/骨扫描/PSMA PET等，最多3张，选填）

提交确认

请确认所填信息无误。提交后，湘雅三医院泌尿外科将根据需要进行随访核实。

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提交成功

感谢您的配合。如您目前存在明显不适，请及时就医或联系主管医生。