湘雅三医院泌尿外科术前随访

知情与授权

本问卷用于记录手术前的基本功能状态，便于后续与术后随访结果进行比较。

我确认患者本人或填写人已知情患者前列腺疾病及拟接受手术治疗情况；同意将填写内容用于术前评估、术后随访、科研数据整理、医疗质量改进及健康科普。

本问卷不能替代门诊或住院期间的医生评估，不作为线上诊断、治疗决策或用药调整依据。

我已阅读并同意以上全部内容

用于和住院病历资料进行匹配。

姓名

手机号（填写人）

住院号/诊疗卡号

填写人身份

患者本人配偶子女其他知情家属

请选择最符合目前日常活动能力的一项。

活动完全正常，能像患病前一样完成日常活动。能正常走动和生活自理，但较重体力活动受限，可做轻体力活动。能生活自理并下床活动，但不能工作；白天清醒时间超过一半可离床活动。只能做有限生活自理；白天清醒时间超过一半需要卧床或坐椅。完全不能自理，全天基本卧床或坐椅。

目前对小便（憋尿、控制不漏尿）的控制情况更接近哪一种？

这里问的是“能不能憋住、会不会漏尿”，请按您目前实际漏尿的程度选择。

完全能控制，不漏尿偶尔少量漏尿经常少量漏尿基本无法控制，持续或大量漏尿

目前平均每天因漏尿使用尿垫/纸尿裤几片？

不使用每天1片每天2片每天3片及以上

漏尿对您的困扰程度？

以下为过去1个月的排尿情况，请选择最符合的一项。

如果以后排尿情况都和现在一样，您感觉如何？

以下 5 个问题（IIEF-5）请所有患者根据近期情况如实填写

其他不适简单说明

请确认以上信息为患者本人或知情家属根据当前真实情况填写。

本问卷仅用于术前随访基线收集和科研数据整理，不能替代门诊或住院期间医生评估。

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感谢您的配合。请继续按照主管医生或出院/入院相关要求完成诊疗安排。