湘雅三医院泌尿外科术前随访

基本信息

用于和住院病历资料进行匹配。

姓名

手机号（填写人）

住院号/诊疗卡号

填写人身份

患者本人配偶子女其他知情家属

请选择最符合目前日常活动能力的一项。

活动完全正常，能像患病前一样完成日常活动。能正常走动和生活自理，但较重体力活动受限，可做轻体力活动。能生活自理并下床活动，但不能工作；白天清醒时间超过一半可离床活动。只能做有限生活自理；白天清醒时间超过一半需要卧床或坐椅。完全不能自理，全天基本卧床或坐椅。

目前对小便（憋尿、控制不漏尿）的控制情况更接近哪一种？

这里问的是“能不能憋住、会不会漏尿”，请按您目前实际漏尿的程度选择。

完全能控制，不漏尿偶尔少量漏尿经常少量漏尿基本无法控制，持续或大量漏尿

目前平均每天因漏尿使用尿垫/纸尿裤几片？

不使用每天1片每天2片每天3片及以上

漏尿对您的困扰程度？

以下为过去1个月的排尿情况，请选择最符合的一项。

如果以后排尿情况都和现在一样，您感觉如何？

以下 5 个问题（IIEF-5）请所有患者根据近期情况如实填写

其他不适简单说明

请确认以上信息为患者本人或知情家属根据当前真实情况填写。

本问卷仅用于术前随访基线收集和科研数据整理，不能替代门诊或住院期间医生评估。

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感谢您的配合。请继续按照主管医生或出院/入院相关要求完成诊疗安排。